Разрыв сухожилия пальца руки

Разрыв сухожилия сгибателя и разгибателя пальца руки.

Современный подход к диагностике, лечению и реабилитации

Правильное функционирование кисти обеспечивается координированной работой сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев руки.

Сухожилия сгибателей располагаются на ладонной поверхности кисти, сухожилия разгибателей – на тыльной. На пальцах нет мышц, поэтому их сгибание и разгибание осуществляется за счёт сухожилий мышц, расположенных на предплечье.

Сгибатели пальцев руки классифицируются на поверхностные и глубокие. Сухожилия поверхностных мышц крепятся на средних фалангах пальцев, а сухожилия глубоких мышц – на ногтевых фалангах.

Согласно данным медицинской статистики, травмы сухожилий занимают первое место в структуре всех травм кисти и пальцев. Около 30% всех травм кисти сопровождаются частичными или полными разрывами сухожилий.

Такая статистика обусловлена преимущественно поверхностным расположением сухожилий, вследствие чего их крайне легко повредить даже при незначительных ранениях.

Разрывы сухожилий на пальцах представляют собой серьёзную спортивную и медицинскую проблему. Утрата функции большого пальца снижает общую функциональность кисти на 40%, указательного – на 20%, среднего – на 20%, безымянного – на 12%, мизинца – на 8%.

Проблемы с сухожилиями указанной локализации особенно актуальны среди спортсменов, которые занимаются любительским спортом.

Классификация разрывов сухожилий сгибателя и разгибателя пальцев руки

В зависимости от нарушения целостности кожных покровов, разрывы сухожилий могут быть открытыми и закрытыми.

Открытым повреждениям чаще всего предшествуют ранения колющими и режущими предметами. Закрытые разрывы наиболее часто встречаются в спорте, когда сухожилие разрывается вследствие неадекватного его натяжения.

Также разрывы классифицируют на полные и частичные в зависимости от количестватравмированных волокон. Полные разрывы гораздо труднее поддаются лечению.

Повреждение только одного сухожилия называется изолированным, а нескольких — множественным. О сочетанных повреждениях говорят в том случае, когда, помимо сухожилий, травмируются другие анатомические структуры: нервы, кровеносные сосуды, мышцы.

Также очень важным для выбора тактики лечения является разделение разрывов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук на свежие (не более 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 21 дня).

Причины разрывов сухожилий

В целом, разрывы сухожилий могут иметь травматический и дегенеративный характер.

Дегенеративный разрыв – это следствие хронической микротравматизации мышц, а травматический разрыв – это острое состояние, которое возникает после резкого поднятия тяжести. Спортивные травмы развиваются как по первому, так и по второму механизму.

Ниже мы приводим основные факторы риска спортивного травматизма:

  • короткий восстановительный период между занятиями;
  • отсутствие разминки перед спортивной тренировкой;
  • избыточная масса тела;
  • начало занятий спортом в пожилом возрасте;
  • переоценка своих физических возможностей;
  • безответственное отношение к технике безопасности.
  • Основные клинические симптомы травмы

    Симптоматика повреждения определяется, прежде всего, локализацией разрыва.

    Повреждение сухожилий на передней поверхности кисти или пальцев сопровождается нарушением функциисгибания, вследствие чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии. И, наоборот, при травмах задней поверхности кисти страдает функция разгибания одного или нескольких пальцев.

    Повреждение нервов может привести к онемению пальцев и другим нарушениям чувствительности.

    Если вы обнаружили у себя один из вышеперечисленных симптомов, немедленно обращайтесь к врачу. Свежие разрывы гораздо легче поддаются лечению, чем застарелые.

    Ниже приведены адреса лучших спортивных клиник России.

    Основные методы диагностики и лечения

    Повреждения сухожилий определяются после проведения стандартных диагностических тестов, в ходе которых спортивный врач просит пациента согнуть и разогнуть пальцы рук в той или иной последовательности.

    Диагностика может быть дополнена проведением рентгенологического исследования.

    Консервативное лечение зачастую является неэффективным, поэтому основной метод лечения – хирургический. Он заключается в рассечении кожи и сшивании концов разорванного сухожилия.

    Реабилитация после разрыва сухожилия пальца кисти включает пассивные упражнения, лфк и физиотерапию.

    Срок восстановления – 2–3 месяца.

    Оформление записи на приём к врачу

    Спортивный врач после полного обследования сможет поставить заключительный диагноз, на основании которого будет назначено лечение. Также вам будут предложены рекомендации относительно дальнейшей спортивной деятельности.

    Лучшие спортивные клиники и врачи!

    1. Клиника мануальной терапии доктора Чечиля

    Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.

    Ковтун Юрий Вадимович — Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.

    2. Московский научно-практический центр спортивной медицины

    Музыкантов Михаил Константинович — Врач травматолог-ортопед травматологического отделения.

    Сайт клиники — mnpcsm.ru

    Сайт клиники — Semeynaya.ru

    Компания «Спорт-ТЭК» за красивый и здоровый любительский спорт!

    Чтобы при необходимости быстро найти адреса лучших спортивных клиник России в Москве, советуем вам добавить эту статью в закладки браузера.

    sport-tek.ru

    Разрыв сухожилия пальца руки

    Отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги – наиболее частый вид подкожных разрывов сухожилий — происходит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Такие отрывы наблюдаются при игре в баскетбол, у пианистов, у урологов (при трудном вылущивании пальцем предстательной железы). Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги.

    Симптомы и распознавание. Ногтевая фаланга находится в положении сгибания, ее не удается активно разогнуть. Так как разгибатель прикрепляется к основанию средней фаланги, она находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это придает пальцу характерную молоткообразную форму.

    Лечение. Не следует откладывать начало лечения; нужно сблизить оторванное сухожилие с местом отрыва его от фаланги. В ранние сроки лечения результаты хорошие. После 2-4 нед исход лечения гипсовой иммобилизацией становится сомнительным, и чем больше времени прошло после повреждения, тем чаще бывают неудачи. Для того чтобы конец оторвавшегося сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приблизился к своему основанию, палец должен быть иммобилизован в положении переразгибания ногтевой фаланги и в положении умеренного сгибания средней фаланги (рис. 93). Невыполнение второго условия является частой причиной того, что разгибательное сухожилие отходит проксимально и вследствие этого приживление его к месту отрыва не наступает (R. Watson-Jones, 1960). Применять шины, удерживающие оба сустава в выпрямленном положении, нецелесообразно. Лучше всего иммобилизовать палец гипсовой повязкой или при помощи специальных шин. Предварительно больному показывают, в каком положении должен быть фиксирован палец. Ему предлагают зажать ручку (карандаш) между I и поврежденным пальцами так, как ее обычно держат при письме между I и II пальцами. В первом межфаланговом сочленении больной должен согнуть палец под углом 60° и в этом положении кончиком ногтевой фаланги сильно прижать ручку (лучше пользоваться ручкой из пластмассы). Таким образом ногтевой фаланге придается переразогнутое положение. Когда больной поймет, в каком положении должен быть зафиксирован поврежденный палец, на ладонную поверхность от основания до кончика пальца накладывают гипсовую лонгету, охватывающую палец на 3Д его поверхности. Больному дают зажать ручку между I и поврежденным пальцами, как было указано выше. Лонгету хорошо моделируют вокруг пальца; после того как она затвердеет, дополнительно загипсовывают палец несколькими круговыми ходами бинта. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. Приживление происходит быстрее и лучше в тех случаях, когда разгибательное сухожилие оторвалось от ногтевой фаланги с костной пластинкой. При соблюдении правил иммобилизации редко приходится оперировать и пришивать сухожилие к месту отрыва. Закрытая трансартикулярная фиксация в последние годы получает более частое применение, так как обычная гипсовая повязка или шина, применяемая при этом повреждении, не фиксирует надежно палец в приданном положении. В этом отношении трансартикулярная фиксация или закрытая внутренняя фиксация тонкой спицей лучше обеспечивает иммобилизацию. Для этого помощник придает такое положение пальцу, при котором в проксимальном межфаланговом суставе палец согнут под углом 60°, а в дистальном находится в положении переразгибания. Затем тонкую спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через всю ногтевую фалангу и дистальный межфаланговый сустав. Спица выходит на ладонную поверхность средней фаланги. Далее конец спицы проводят через ладонную поверхность чрескостно на тыльную поверхность основной фаланги. Концы спицы откусывают таким образом, чтобы они погрузились под кожу. Затем накладывают на палец гипсовую повязку, которая фиксирует его в приданном положении. Через 6 нед повязку снимают, спицу перекусывают на ладонной поверхности между основной и средней, фалангами и оба отрезка ее вытягивают. Назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

    Рис. 93. Отрыв разгибателя II пальца с костной пластинкой. а — порочное сгибательное положение ногтевой фаланги и разгибательное положение средней фаланги; б — оторвавшаяся пластинка вместе с разгибательным сухожилием подходит к месту отрыва при разгибании ногтевой фаланги и легком сгибании средней фаланги; в — наложение гипсовой повязки или шины при отрыве разгибателя пальца. Ногтевая фаланга фиксируется в переразгибании, а средняя фаланга — в сгибании на 60°; г — закрытая трансоссальная фиксация спицей.

    Оперативное лечение, В свежих случаях показано редко. В застарелых случаях большинство больных предпочитают некоторые неудобства в связи с развившейся крючковатой ногтевой фалангой, чем операцию. Все же в тех случаях, когда деформация беспокоит больного как в профессиональном, так и в косметическом отношении, операция оправдана. Для этого на тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг делают Г- образный разрез. Отломок, связанный с сухожилием разгибателя, а также ложе его на ногтевой фаланге освобождают от рубцовой ткани. Затем подтягивают отломок к ложу и прошивают его. Однако это не всегда легко, а в ряде случаев почти невозможно. Лучше применить съемный проволочный блокирующий шов по Беннелю. Для этого просверливают канал через ногтевую фалангу к ложу отломка. Через отломок проводят тонкую проволоку, а под петлеобразный изгиб ее — другую проволоку. Оба конца первой проволоки проводят через канал в ногтевой фаланге и выводят ее концы над кожей кончика пальца. Концы этой проволоки после прилегания отломка к своему ложу завязывают над пуговкой. Затем оба конца второй проволоки также выводят над кожей тыльной поверхности средней фаланги и завязывают ее над другой пуговкой. Рану зашивают. Палец фиксируют в гипсовой повязке в типичном для этого повреждения положении. Через 5 нед удаляют повязку, съемные проволочные швы и назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

    varles.ru

    Что делать, если в результате спортивной травмы произошёл отрыв или разрыв сухожилия.

    Методы лечения и профилактики

    Краткое содержание статьи

    Сухожилия представляют собой соединительнотканные структуры, которые расположены в концевой части поперечнополосатых мышц. Их основное предназначение – прикрепление мышцы к костям скелета или хрящам.

    Без наличия сухожилий была бы невозможна передача мышечного сокращения со скелетных мышц на костные структуры организма.

    Согласно статистике, полный разрыв или отрыв сухожилия в профессиональном и любительском спорте встречается достаточно редко.

    Преобладающим видом травм (до 30% в общей структуре спортивного травматизма) является частичный разрыв сухожилий (растяжение связок).

    Отрыв или разрыв сухожилия происходит в том случае, когда механическая нагрузка на сустав превышает компенсаторные возможности организма. Чаще всего страдает сухожилие двуглавой и трёхглавой мышцы плеча, четырёхглавой мышцы бедра, а также ахиллово сухожилие.

    Причины разрыва сухожилий

    Среди основных факторов риска спортивных травм исследователи выделяют:

  • отсутствие разминки перед началом тренировки;
  • отказ от использования защитной экипировки;
  • высокую степень спортивной агрессии;
  • проведение тренировок при плохом самочувствии;
  • несоблюдение элементарных правил безопасности.

Также установлено, что спортивные травмы встречаются в 4 раза чаще при отсутствии тренера или преподавателя.

Обычно к разрывам сухожилий приводят резкие вращательные движения в полусогнутых суставах, а также резкое поднятие больших тяжестей.

Классификация разрывов сухожилий в зависимости от стадии

Клиническая картина травмы сухожилия, а также методика дальнейшего лечения и исход заболевания во многом зависят от степени разрыва.

  • І степень (лёгкое растяжение). Повреждена небольшая часть волокон, однако морфологическая непрерывность сухожилия сохранена. Отёк и кровоизлияние отсутствуют, наблюдается умеренный болевой синдром. Лечение занимает не более 2 недель.
  • ІІ степень (умеренное растяжение). Повреждено более 50% волокон сухожилия, наблюдаются нарушения функции сустава. Характерно наличие кровоизлияний и набухания, выраженный болевой синдром. Лечение может занять от 3 до 6 недель.
  • ІІІ степень (тяжёлое растяжение). Наблюдается полный разрыв сухожилия. Характерны острая сильная боль, выраженная отёчность, объёмные кровоподтёки, полное нарушение функции сустава. Лечение чаще всего только хирургическое, реабилитация продолжительная.
  • Признаки разрыва сухожилий

    Заподозрить разрыв сухожилия можно на основании симптомов, которые свидетельствуют о нарушении анатомической целостности мягких тканей:

  • обширное кровоизлияние;
  • снижение функции конечности;
  • резкая болезненность при пальпации;
  • патологическая подвижность в суставе;
  • выпячивание брюшка мышц, асимметрия конечностей.
  • Тем не менее, окончательный диагноз нельзя поставить только на основании клинических данных. Для подтверждения диагноза могут потребоваться инструментальные методы исследования (рентгенография, ультразвуковая диагностика).

    Ни в коем случае не стоит пытаться поставить диагноз самостоятельно и, тем более, практиковать самолечение. Попытки самостоятельного влияния на течение болезни могут только ухудшить ваше состояние и привести к нежелательным последствиям разрыва сухожилия: хронический болевой синдром, нарушение чувствительности в конечности, парестезии, необратимое ограничение подвижности сустава.

    При обнаружении первых симптомов разрыва сухожилия необходимо немедленно обращаться к спортивному врачу.

    Адреса лучших спортивных клиник указаны в конце статьи.

    Разрыв сухожилия: первая помощь

    Первое действие, которое необходимо предпринять при разрыве сухожилия, – иммобилизация конечности (придание ей абсолютного покоя путём наложения специальной ортопедической повязки).

    Крайне важно исключить любую физическую нагрузку на повреждённый сустав.

    Также к повреждённому участку можно приложить холод с целью ограничения воспалительной реакции и уменьшения отёка.

    При выраженном болевом синдроме оправдано использование нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Запись на консультацию

    Запишитесь на приём к спортивному врачу и будьте уверены в правильности поставленного диагноза и эффективности методов назначенной терапии.

    Вам следует строго соблюдать все рекомендации спортивного врача, чтобы минимизировать риск возникновения такого опасного осложнения, как повторный разрыв сухожилия.

    Сайт клиники — www.chechil.com

    Девис Андрей Евгеньевич — Травматолог-ортопед. Врач высшей категории.

    Компания «Спорт-ТЭК» ратует за здоровый любительский спорт!

    Не забудьте сохранить ссылку на нашу статью в браузере, чтобы сэкономить время на поиске необходимой информации в Интернете.

    sport-tek.ru

    Первоочередные меры при растяжении руки

    Растяжение руки — довольно распространенный вид травмы. Растянуты могут быть связки либо мышцы. Симптомы данных повреждений несколько различаются. Боль при растяжениях мышц руки начинает беспокоить ночью или на следующее утро после получения травмы. При растяжении связок болевые ощущения возникают практически сразу же. Чтобы определить, как лечить растяжение связок и мышц, нужно определить степень тяжести травмы.

    Степени тяжести травмы

    Сухожилия, как и связки, состоят из особого вещества — коллагена, и по своему строению напоминают канат. Чем они толще, тем выше их прочность. от этой характеристики зависит, насколько эффективно они смогут сохранить целостность суставов и предотвратить разрывы мышц, отрывы их от костей при неправильных или чрезмерных нагрузках.

    Различают 3 степени тяжести растяжения руки.

  • Первая, или легкая — повреждения охватывают малую часть сухожилия.
  • Вторая, или средняя — имеются признаки частичного разрыва связок руки.
  • Третья степень — сухожилия рвутся полностью.
  • При травме легкой степени болевые ощущения незначительны. Повреждение практически не влияет на двигательные функции конечности. Растяжение связок средней степени тяжести характеризуется наличием значительной боли, припухлости и кровоподтека. Движения рукой будут ограничены.

    Резкая боль при травме самой тяжелой степени, когда сухожилия полностью разорваны, сопровождается обширным отеком и гематомой. Двигать рукой пострадавший не сможет. Растяжение связок может приводить к повышению температуры, головокружениям, обморокам. В данном случае больного, особенно если это ребенок, нужно быстро доставить к врачу.

    Лишь специалист сможет правильно поставить диагноз. При разных травмах руки симптомы могут быть схожи, но методы лечения будут существенно отличаться.

    Что делать при растяжении пальцев

    Самая большая нагрузка приходится на сухожилия пальцев, имеющих много нервных окончаний. Поэтому любое растяжение пальца руки сопровождается острой болью. Одиночное расположение большого пальца обуславливает частоту такой травмы. Она способна надолго лишить пациента трудоспособности и просто возможности держать что-то в руке.

    Первая помощь при растяжении пальцев:

    • снять украшения, рука и пальцы должны быть свободны;
    • приложить к поврежденному участку мокрое холодное полотенце или лед;
    • обеспечить пальцу покой, прибинтовав его к здоровому;
    • приподнять конечность повыше;
    • при необходимости принять болеутоляющее;
    • прийти на прием к врачу.
    • Тяжелая травма пальца — разрыв сухожилия

      Дальнейшее лечение обычно включает наложение фиксирующие повязки, использование разогревающих мазей, легкий массаж. Помните, что ответ на вопрос, как вылечить растяжение, вы должны получить у травматолога или хирурга. Самолечение может нанести вред, и растяжение связок приведет к потере двигательной функции пальцев, привычному вывиху сустава.

      Частыми причинами растяжений в локтевом суставе, кроме неудачных падений, являются занятия спортом. В медицине даже возникли термины «локоть теннисиста, гольфиста или бейсболиста». Приводит к травмам постоянная предельная мышечная работа, резкие движения. Растяжение связок в локте лечат примерно так же, как и в любом другом суставе. Начинают лечение после исключения других заболеваний. Для диагностики назначают проведение рентгена и МРТ.

      В первые сутки после растяжения применяют холод, охлаждающие мази и противовоспалительные средства. Обычно руку обездвиживают примерно на неделю. Терапия включает лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

      Лечение и профилактика

      Еще одной частой травмой связок руки является растяжение в области плечевого сустава. Причинами повреждения могут стать тяжелые физические упражнения, механические перегрузки плеча, падения. Некачественное либо несвоевременное лечение приводит к развитию серьезных осложнений. Если пациент не стал задумываться о том, как вылечить растяжение, постоянные привычные вывихи могут стать результатом такого отношения к собственному здоровью. Особенно внимательным нужно быть при подобных травмах у ребенка.

      Нередко повреждения связочного аппарата сопровождает растяжение мышц, ведь это единая система. Причины и симптомы травм могут быть похожими. Как лечить растяжение мышц, должен определить врач, ведь при тяжелых формах повреждений иногда потребуется операция. Лечение подобных травм у детей несколько затруднено, поскольку признаки нарушения мышечных структур часто сглажены и поэтому ребенка приводят к доктору не сразу.

      Чтобы снизить риск растяжений руки, не забывайте о предупредительных мерах:

    • правильное выполнение упражнений;
    • обязательная минимальная разминка;
    • плавное повышение нагрузок;
    • укрепляющая зарядка;
    • хорошее питание, употребление витаминов, полезных добавок;
    • разумное поведение.
    • Нужно обращать внимание даже на легкие растяжения. Своевременная профессиональная помощь не только сократит период лечения и реабилитации, но и предупредит развитие возможных осложнений.

      moisustav.ru

      Травматология для всех

      Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.

      Получай новые статьи

      Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

      Актуальность темы повреждений сухожилий не требует доказательств хотя бы потому, что, примерно 28-28% всех повреждений кисти и пальцев сопровождаются травмами сухожилий. Длительность же восстановительного лечения после травм сухожилий достигает 8-12 месяцев, что сопоставимо по трудопотерям с самыми тяжелыми травмами опорно-двигательной системы. В то же время со стороны администрации лечебных учреждений до сих пор сохраняется поверхностное отношение к травмам сухожилий, что влечет за собой снижение категорий сложности операций, необоснованное сокращение койко-дня для этих больных, многочисленные нарушения в реабилитационных программах в сторону их сокращения и т.п.

      Статистика и классификация

      Статистика повреждений структур кисти по-разному освещается в литературе. Не вникая в тонкости, следует знать, что чаще всего повреждаются сухожилия сгибателей пальцев. На втором месте идут эти же повреждения, но в сочетании с повреждениями нервов пальцев и кисти.

      Третьими по частоте повреждаются сухожилия разгибателей на разных уровнях – от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения.

      Рис. 1 Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

      Зоны повреждений сухожилий сгибателей.

      ногтевая – средняя фаланга

      средняя фаланга – дистальная ладонная складка

      дистальная ладонная складка – дистальный край карпального канала

      зона карпального канала

      проксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соответствующей мышцы

      Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, – когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

      Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и, как исключение, в обычном стационаре, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

    • Операционный стол.
    • Приставной столик для операций на верхней конечности.
    • Бестеневая лампа и боковой осветитель.
    • Операционный микроскоп.
    • Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем.
    • Стулья с регулировкой высоты сиденья.
    • Стерильное белье в достаточном количестве.
    • Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками.
    • Микрокоагулятор для мелких сосудов.
    • Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления.
    • В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

      1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками.
      2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические.
      3. Крючки малого и среднего размера.
      4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей.
      5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров.
      6. Долота малых размеров.
      7. Кусачки костные малых размеров.
      8. Молоток 50 гр. с ручкой.
      9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл.
      10. Спицы Киршнера.
      11. Проволока титановая в мотках.
      12. Иглы атравматические разных размеров.
      13. Шовный материал от №5/0 до №10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т.д.).
      14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон.
      15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова).
      16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до3 мм.
      17. Квалификация хирурга

        Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, неотстающий от стремительного прогресса хирургических технологий.

        Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший соответствующую специализацию.

        Специалист при лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти, должен учитывать следующее:

        а – механизм повреждения;

        б – зону и уровень повреждения;

        в – характер раны (степень механического и микробного загрязнения);

        г – профессию и возраст больного;

        д – уровень интеллектуального развития пострадавшего.

        Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненым в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил.

        Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

        При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показывает опыт, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания.

        Травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям:

        а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину;

        б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т.е. не выключать сознание;

        в) не вызывать общие и местные осложнения.

        Первичная хирургическая обработка ран кисти (ПХО) с

        повреждением сухожилий, сосудисто-нервных образований и

        Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час), отсроченную (до 48 час) и позднюю (более 48 час) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти).

        Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента.

        Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций.

        Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель – первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структуры (кости, сухожилия, сосуды, нервы) и выполнить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо.

        Это мероприятия первой очереди. После заживления ран главным содержанием лечения является индивидуальная программа, направленная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургическая обработка, проведенная опытным специалистом, закладывает надежную основу для эффективного восстановительного лечения.

        Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации.

        Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А.М.Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти».

        Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами:

        — значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов;

        — сложность формы костно-фиброзных каналов;

        — значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев;

        — неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении.

        Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 2, 3).

        Рис.2 Диагностика повреждения сухожилия глубокого сгибателя

        Рис.3 Диагностика повреждения сухожилия поверхностного сгибателя

        Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий:

      18. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение.
      19. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше).
      20. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:
      21. а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти;

        б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции;

        в) наблюдать больного до окончательного исхода.

      22. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.
      23. Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев

        Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва.

        Общие правила наложения сухожильного шва на сгибатели пальцев

        Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей (рис. 4).

        Рис. 4 Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей.

      24. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки.
      25. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают.
      26. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 и т. п.).
      27. Требования к сухожильному шву:
      28. а) шов должен быть простым и легким в исполнении;

        б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций;

        в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия;

        г) сохранение скользящей поверхности сухожилия;

        д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

        е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение;

        ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия.

        Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков.

        Рекомендуемый вид шва – спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является необходимость тщательного наложения его. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия.

        Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

        Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

        Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей

        При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат.

        Рассмотрим конкретные клинические примеры.

        Зона 1 . Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге.

        Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия.

        Рис.5 Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом.

        Рис.6 Вариант фиксации сухожилия а) параоссально; б) с обратным проведением нити через ногтевую пластинку

        Методика . Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимального межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура – брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя.

        Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5 – 6 дня. Через 4-5 нед. пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры).

        Зона 1 . Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка сухожилия 0,5-1 см.

        Рис.7 Схема внутриствольного шва сухожилия

        Методика . В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва (рис. 7). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице.

        В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна.

        Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вколом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 5).

        Зона 1 . Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового сустава, длина периферического отрезка более1 см

        Рис.8 Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги

        В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны, выполняют ревизию. С целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением обвивного адаптирующего шва по Клейнерту (схема) нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

        Рис.9 Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту.

        Зона 2 . Наиболее сложная для восстановления сухожилий.

        Синонимы: «ничейная зона», «no man ’ s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т.д. Сложность обусловлена: особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги – проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (схема).

        На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, которые прикрепляются к боковым частям средней фаланги. Через эту полутрубку проходит цилиндрической формы сухожилие глубокого сгибателя. Завершает анатомический ансамбль кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим сухожилиям.

        На этом уровне возникают несколько вариантов повреждений. Наиболее типичные из них.

        Вариант 1 . Глубокий сгибатель пересечен на удалении1,5 см от ногтевой фаланги, поверхностный сохранен.

        Решение здесь простое, как и само повреждение: внутриствольный погружной шов. В этом случае иссекать поверхностный сгибатель не следует.

        Вариант 2 . Глубокий сгибатель поврежден на уровне1,5 см от места прикрепления к ногтевой фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна или обе).

        Решение. Повреждение относится к разряду сложных. В большинстве случаев в такой ситуации прибегают к иссечению поверхностного сгибателя, так как считают, что он мешает экскурсиям сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но это не так.

        На долю сухожилия поверхностного сгибателя приходится 60% сгибательного усилия, поэтому роль сохранения его велика. В этой ситуации прибегают к шву ножек с выведением нитей на боковые поверхности средней фаланги (рис. 10), где их фиксировали на пуговицах. В подавляющем большинстве случаев уровень повреждения сухожилия глубокого сгибателя оказывается смещенным на 0,5-1,0 сми более в центральном или периферическом направлениях (следствие положения пальцев в момент травмы). В связи с этим после внутриствольного шва, процесс рубцевания не влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Разумеется, нужны продуманные рекомендации в течение всего периода реабилитации, в первую очередь по двигательному режиму.

        Рис.10 Схема восстановления обоих сухожилий сгибателей

        Вариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем поверхностный – на уровне сухожильного перекреста (chiazma tendinum), а глубокий – вблизи от него.

        Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но к ней необходимо прибегнуть, иначе оба сухожилия срастутся вместе, и объем движений будет определять сухожилие поверхностного сгибателя (в лучшем случае). В худшем – движений не будет. Отсечение сухожилия поверхностного сгибателя следует выполнять из небольшого дополнительного разреза на ладони, который проводят по одной из ладонных складок (лучше – по дистальной). Вместе с поверхностным в эту рану выводят и сухожилие глубокого сгибателя, где можно легче осуществить его прошивание.

        Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 смпо ладонно-боковой поверхности пальца). Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

        Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца. Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2-х ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову.

        Зона 3 . Границы – проксимальный край кольцевидной связки – периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной).

        Особенности зоны . Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3 зоны кисти в связи с рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т.п.

        Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча.

        Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2-х и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий.

        В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне.

        Вариант 1 . Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

        Решение. Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий.

        В послеоперационном периоде – ранние движения, поздняя нагрузка.

        Вариант 2 . Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони.

        Решение. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокладки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища.

        Вариант 3 . Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони.

        Решение. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев.

        Зона 4 . Границы зоны практически зависят от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее.

        Особенности зоны . Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий.

        Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3 зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий.

        Зона 5 . Границы: проксимальный край карпальной связки – переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами.

        1) наличие пространства Пирогова;

        2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения;

        3) отсутствие сухожильных влагалищ и костно-фиброзных каналов.

        Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер повреждений и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий.

        Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутриствольных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения.

        Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной – на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий.

        Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгибателей сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей располагаются в определенном порядке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий.

        Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее – место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий II-V пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети предплечья удается разделить все сухожилия на две группы – поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще – у долихоцефалов.

        Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких – под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова).

        Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур волярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья.

        Остаются сухожилия сгибателей II-III-IV пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение – они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 смот карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти.

        Что касается сухожилий III-IV пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации.

        Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухожилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический – пальцы, в первую очередь III,- не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проводится просто – тракцией за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях как резаные раны.

        Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья – трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Необходимо категорически возразить против такой методики восстановления и стремится к селективному восстановлению сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуются раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания.

        Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления.

        Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под артерией, если рассматривать уровень на 4-5 смвыше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в 1 очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза.

        Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное – не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом.

        Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэтилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

        Двухэтапная сухожильная пластика.

        На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры – нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 недель при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу – восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного.

        Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале – наиболее простой и легкодоступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными.

        Методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде.

        Она должна сочетать преимущества покоя и достоинства движений и заключаться в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводится с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т.п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако, существенной разницы в результатах мы не отметили.

        Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы.

        narod-trauma.ru

        Смотрите так же:

        • Лечение сухожилия руки Разрыв сухожилия на пальце руки и его лечение Функциональность кистей рук играет важнейшую роль в трудовой деятельности человека и определяет качество его жизни. Возможность осуществлять мелкие и точные движения (мелкая моторика), захваты пальцами, а также длительность выполнения этих манипуляций во многом […]
        • При беременности руки ноги болят Что делать, если ломит ноги при беременности? Почти 90% всех беременных жалуются на появление боли в ногах. Очевидно, что данной проблеме необходимо уделить должное внимание: разобраться, по каким причинам появляется боль, и как эффективно с ней бороться? Почему ломит ноги при беременности? Увеличение нагрузки на […]
        • Артроз плечевого сустава 2 Как лечить артроз плечевого сустава 1-ой, 2-ой и 3-ей степени? Лечение в нашей клинике: Быстрое и эффективное устранение болевого синдрома; Наша цель: полное восстановление и улучшение нарушенных функций; Видимые улучшения после 1-2 сеанса; Безопасные безоперационные методы. Артрозы относятся к группе […]
        • Если болят руки в кистях к какому врачу обратиться Гигрома запястья: к какому врачу идти лечить Гигрома – это киста, локализующаяся преимущественно на суставе кисти руки. Внешне она выглядит как шишка округлой формы, размер которой может достигать в диаметре 5 и более сантиметров. На ощупь она плотная, кожа над ней легко сдвигается. Пока гигрома небольшая, она не […]
        • Опухоль на пальцах руки Причины, симптомы и лечение гигромы на пальце руки Гигрома на пальце руки, или сухожильный ганглий является доброкачественным новообразованием, выглядящий достаточно неприятно. Образуется своего рода капсула, которая сформирована поверхностными суставными оболочками. В капсуле находится серозная жидкость, а также […]
        • Стареющая кожа на одной руке Стареющая кожа на одной руке Слово рожа произошло от французского слова rouge, что в переводе означает красный. По распространенности в современной структуре инфекционной патологии рожа занимает 4-е место - после острых респираторных и кишечных инфекций, вирусных гепатитов, особенно часто регистрируется в старших […]
        • Массаж кистей рук ребенку Как сделать массаж маленькому ребенку? Для шестимесячного ребенка является нормой, когда он умеет переворачиваться, сидит, ползает, пытается произносить простые слова. Если же по достижении данного возраста малыш ещё не научился принимать вертикальное положение (хотя бы сидеть), это признак слабо развитых спинных и […]
        • Фаланги пальцев рук утолщение Если болят фаланги пальцев на руках Скелет пальцев человека состоит из коротких трубчатых костей – фаланг. Существует несколько факторов, влияющих на состояние костей пальцев рук и вызывающие неприятные ощущения. Боли в суставах пальцев -что делать? Кроме того, в организме беременной женщины часто не хватает кальция, […]