Между плодом и матерью при вынашивании ребенка формируются иммунные связи, которые обычно в конфликт не перерастают. Гемолитическая болезнь у новорожденного – результат несовместимости их крови, а также соединенности кровотоков. ГБН наблюдается у 0.6 % младенцев, 3-6 больных на 1000 родов. Заболевание вызывает патологическое склеивание эритроцитов в крови младенца. 2.6 % малышей с осложненными формами ГБН умирают.
Общая информация о гемолитической болезни
Заболевание проявляется в первые часы или сутки жизни младенца, но предпосылки гемолитической болезни появляются, когда будущий ребенок еще находится в материнской утробе. ГБН относится к группе эритроцитопатий, то есть патологий, вызванных неполноценностью эритроцитов, их недостатком.
Разрушение и образование эритроцитов – процесс естественный, в здоровом организме находится в естественном балансе. При ГБН – массированный распад этих кровяных клеток преобладает над синтезом.
Гемолиз эритроцитов провоцирует увеличенное образование билирубина, приводящее к желтухе у только что рожденного малыша и развитию анемии.
Справка: гемолитическая болезнь – один из факторов формирования нефизиологических видов желтухи новорожденных.
Причины
Изосерологическая несовместимость – провокатор развития ГБН. Резус-несоответствие относят к самым частым побудителям возникновения заболевания, когда мать имеет Rh-, а плод – Rh+. Ребенок наследует резус от отца, и он конфликтует с материнским. Такой иммунный конфликт обычно наблюдается во 2-3-ей беременностях, когда антигены в женском организме уже сформированы.
Другой фактор, приводящий к развитию гемолитической болезни, – групповое различие крови (система АВО). Болезнь может развиться, если мать имеет группу 0(I), а ребенок – A, B (II,III). Антигены малыша во время пребывания в утробе переходят в систему кровообращения матери и порождают выработку антител. Это может происходить еще при первой беременности, болезнь при этом протекает в гораздо более легкой форме.
Выделяют и другие виды иммунноконфликтов, вызывающих болезнь, но их общее число в заболеваемости ГБН незначительно.
Патогенез
Гемолитическая болезнь зарождается и протекает в следующей последовательности:
- из организма плода в тело женщины попадают с движением крови эритроциты, содержащие несуществующий у нее антиген;
- у матери образуются антитела;
- антитела через плаценту попадают в кровяное русло плода;
- они запускают агглютинацию (соединение, склеивание) эритроцитов у плода;
- начинается распад эритроцитов, в кровь выделяется свободный гемоглобин, способствующий образованию непрямого билирубина (НБ);
- НБ изменяет процессы тканевого дыхания, синтез АТФ, транспортировку электролитов у плода или младенца.
Наблюдается нарушение естественных процессов в клетках плода, включая структуры головного мозга, которое нередко заканчивается их некрозом.
Симптоматика и формы
Выделяют 3 формы гемолитической болезни новорожденных, симптомы и особенности течения заболевания заметно различаются.
Эта форма наиболее распространенная из всех видов ГБН (80 %). Ребенок обычно рождается в срочных родах, с естественным цветом кожи. Желтуха проявляется через несколько часов, реже через 1-2 суток. Симптомы желтушной формы:
- увеличены размеры лимфоузлов, печени, селезенки, реже сердца;
- быстрый рост неконъюгированного билирубина;
- желто-зеленая кожа;
- темная моча;
- неокрашенный кал.
В случае ядерной желтухи у новорожденного – вялость, судороги, рвота. Гибель мозговых клеток наступает при показателях билирубина 300-340 микромоль/литр, при недоношенности – 170-200 микромоль/литр.
Анемическая форма ГБН выявляется сложнее, так как симптоматика менее выраженная:
- бледные кожные покровы;
- анемия;
- незначительное увеличение размеров печени и селезенки;
- небольшой рост показателя НБ.
Эта форма лечится легче всего, осложнения могут возникнуть только у недоношенных.
Наиболее редкая и опасная форма характеризуется фатальным увеличением селезенки и печени, отечностью внутренних органов плода. Признаком отечной формы является значительное увеличение массы тела новорожденного (до 2-х раз), выраженная анемия. Другие признаки:
- бледные кожные покровы, отеки в подкожном слое;
- вялость, слабость мышц;
- увеличенный живот;
- нарушения дыхания;
- слабые тона сердца.
При раннем развитии гемолитической болезни у плода может произойти выкидыш или гибель младенца сразу после родов. Эта форма ГБН чаще других заканчивается летальным исходом.
Диагностика
Современный подход предполагает два вида диагностирования болезни – антенатальный, проводимый во время внутриутробного развития, и постнатальный, включающий исследование состояния малыша сразу после родов.
Собирать анамнез начинают в пренатальном периоде. Во время бесед с будущей матерью выявляются:
- число родов, выкидышей, мертворожденных младенцев у беременной;
- переливания крови, проводимые женщине в течение жизни;
- наличие заболеваний, задержки в развитии у старших детей.
После рождения проводят исследование состояния младенца, сбор анализов. На основании этих данных выставляется диагноз.
Для выявления возможного иммунного конфликта будущим родителям проводят анализ крови на определение резус-совместимости и устанавливают групповую принадлежность.
Беременным с отрицательным резус-фактором не менее 3-х раз проводятся анализы на выявление титра специфических антител. Сроки проведения анализов:
- 8-10 недели беременности;
- 16-18 недели;
- 24-26 и 32-34 недели.
По титру антител выявляют необходимость анализа плодных вод (амниоцентеза).
С помощью ультразвукового исследования можно выявить:
- утолщение (гиперплазию) плаценты;
- отечность плода;
- многоводие – избыточность амниотической жидкости;
- увеличение селезенки (спленомегалия), печени (гепатомегалией), сердца;
- расширение пупочной вены.
Эти признаки характеризуют развитие гемолитической болезни.
Амниоцентез (инвазивная процедура) назначают по результатам УЗИ-исследования и кардиотокографии, выявляющей частоту сердечных сокращений плода в совокупности с тонусом матки.
Амниоцентез проводят с УЗИ-контролем для забора околоплодных вод. Параллельно обычно выполняют кардоцентез (анализ крови, взятой из пуповины).
Анализы крови новорожденному для подтверждения диагноза ГБН:
- выявление уровня гемоглобина, тромбоцитов;
- показатель ретикулоцитов;
- динамика изменения концентрации билирубина, глюкозы (выполняют 2-4 раза в сутки);
- титр аллогемагглютининов при конфликте по системе АВО.
Исследуются кровь и молоко матери (титр антител).
Лечение
В условиях стационара терапию проводят врачи – неонатолог, гематолог и педиатр. Используется комплекс лечебных мероприятий, зависящий от формы и тяжести болезни.
Лечение беременной на последних неделях включает плазмаферез и стимуляцию иммунной защиты иммуноглобулинами. Это способствует уменьшению интоксикации организма, снижению содержания антител в крови и последующего транспорта через плаценту плоду.
Введение иммуноглобулинов на протяжении последних 3-х недель курсом не оказывает существенного влияния на состояние крови плода, метод применяют выборочно, он не общепризнан.
Используются следующие способы лечения ГБН, относящиеся к инвазивным:
- до родов для плода – кордоцентез, трансфузия «отмытых» эритроцитов крови;
- для новорожденного – устранение гипербилирубинемии, анемии, симптоматическая терапия, исходя из особенностей развития болезни.
Симптоматическая терапия при болезни крови предполагает вливания свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, препаратов, усиливающих диурез. После переливаний крови и улучшения состояния формируется поддерживающая терапия, проводятся контрольные анализы крови.
Для разрушения непрямого билирубина в кожном слое используют фототерапию. Действие флуоресцентных ламп основано на окислении НБ, превращении его в нетоксичные соединения и последующем выводе из организма.
Продолжительность проведения фототерапевтического лечения устанавливают по стойкому снижению НБ в крови.
Обычно требуется 72-96 часов непрерывного воздействия, перерывы допускаются только на кормление.
Введенный плоду иммуноглобулин (быстро, через 1-2 часа после рождения) помогает предотвратить массовый гемолиз эритроцитов. Препарат снижает необходимость частых заменных переливаний крови и продолжительной фототерапии, так как они имеют побочные эффекты.
Введение лекарственных растворов проводится вместе с фотолечением и усиливает его действие. Задача инфузионной терапии – ускорение диуреза, увеличение ввода жидкости для вымывания опасных веществ из организма новорожденного. Обычно вводится 10 % раствор глюкозы. К нему добавляют при необходимости другие препараты – Но-шпу, растворы калия хлорида, сульфата магния. Вещества при гемолитической болезни вводятся внутривенно или через желудочный зонд.
Заменное переливание крови (ЗПК) младенцу относят к способам оперативной терапии ГБН. Выполняют маятниковым способом – удаляется часть крови, затем вливается. Проводится при гемолитической болезни в следующие сроки:
- раннее ЗПК – в течение первых двух суток жизни;
- позднее – начиная с 3-х суток.
Показаниями к проведению переливания при ГБН являются:
- быстрый рост непрямого билирубина (6 микромоль на литр в час);
- признаки билирубиновой интоксикации;
- крайне тяжелое состояние – отечность органов, анемия, желтуха в первые часы жизни;
- тяжелые формы анемии.
При появлении интоксикации ЗПК проводится немедленно.
Для ЗМК используют:
- (Rh-) кровь (хранение 2-3 дня) одной группы с ребенком – при резус-конфликтной ситуации;
- соединение эритроцитов 0(1) группы, сочетающихся с резус-фактором ребенка, и плазмы АВ(IV) группы или такой, как у малыша – при групповой несовместимости (система АВО);
- группа эритроцитов 0(1) группы (резус-фактор минус) и плазма АВ(IV) группы или такой, как у новорожденного – при несовместимости по системе АВО и резус-конфликте одновременно.
Если конфликт по редким факторам, кровь выбирают индивидуально, в соответствии с группой, резус-фактором. Ищут подходящего донора без наличия конфликтных признаков.
Прогноз
Анемичные формы ГБН имеют благоприятный прогноз и наиболее простое лечение. В желтушной и отечной формах важна своевременная и полноценная терапия.
Успех во многом зависит от состояния ребенка после рождения, развития поражения ЦНС и прогрессирования билирубинемии.
В будущем после тяжелых форм гемолитической болезни могут развиться осложнения. Почти у 8 % детей последствием становятся болезни и нарушения центральной нервной системы, 4.9 % отстают в физическом развитии.
Профилактика
Современная медицина предлагает следующие способы профилактики гемолитической болезни у новорожденных:
- Подготовка девочки к материнству с рождения – не увлекаться неоправданными гемотрансфузиями, проводить только при крайней необходимости.
- Объяснять вред абортов, как причин развития сенсибилизации и опасности при следующих беременностях.
- Введение после абортов и родов всем женщинам с отрицательным резус-фактором анти-D-глобулина (опыт Великобритании показал снижение заболеваемости гемолитической болезнью новорожденных на 95 %).
Важно проводить обследование будущих родителей до наступления беременности и на ранних сроках гестации.
Важно: требуется выявлять разные виды несовместимости супругов до беременности, стимулировать иммунобиологическую защиту организма, снижать сенсибилизацию у женщин.
Врачи призывают будущих мам не игнорировать назначаемые осмотры, проводить все исследования в срок и полностью. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в современных условиях лечится, но требует своевременной и полноценной диагностики и терапии, чтобы не терять драгоценные часы после рождения малыша.
